为进一步贯彻落实习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要论述和指示精神，根据中央、省、市、区关于开展重点行业领域突出问题专项治理工作的相关要求，2021年我区开展了一系列重点行业领域突出问题医保系统专项治理工作，现将工作开展情况介绍如下：

一、基本情况

今年以来，贡井区医疗保障局认真贯彻落实中央、省、市、区纪委会议精神，紧盯医保领域突出问题，组织开展了基金监管“清零行动”和医保基金专项治理工作，在“清零行动”方面，清理整改监管存量问题23条，涉及医疗机构6家，零售药店17家，共追回本金及违约金40.5万元；在专项治理方面，国家审计署基本医疗保险基金专项审计查处违规本金171,731.26元；2020年度考核查处违规本金及违约金166,206.96元；日常监管查处违规本金及违约金206,823.57元；智能审核查处违规本金449,482.13元；按协议病历抽审查处违规本金101,884.85元；“三假”专项自查违规本金45,732.73元，通过专项治理共计查处违规本金906,407.47元，违约金235,454.03元，移送司法机关1起，公开曝光5起。

二、主要做法

（一）高度重视，加强组织领导。贡井区医疗保障局高度重视医保系统治理工作，成立了由局长任组长，分管副局长和医保中心主任任副组长、医保中心副主任和股室负责人任成员的重点行业领域突出问题系统治理工作领导小组，确保治理工作顺利推进。

（二）制定方案，明确重点任务

1、细化实施方案。结合工作实际，制定印发了《自贡市贡井区打击“假病人”、“假病情”、“假票据”欺诈骗保问题专项整治实施方案》（贡医保发〔2021〕16号）、《自贡市贡井区打击“假病人”、 “假病情”、“假票据”欺诈骗保问题专项治理现场检查方案》（贡医保发〔2021〕25号）、《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（贡医保发〔2021〕19号）等工作方案，明确专项治理的时间、范围和重点，确保治理工作顺利推进。

2、研究部署工作。一是先后召开局办公会和基金监督管理领导小组会议，专题研究专项治理工作，明确各股室责任分工。二是召集经办机构和辖区内16家定点医疗机构的主要负责人召开重点行业领域突出问题医保系统治理工作会议，对我区专项治理工作进行了安排部署并传达了省、市会议的相关要求；在辖区医疗机构医保工作例会上对自查自纠情况进行了通报并指出存在的问题。三是强化政策宣传，公布典型案例，公开举报渠道，加强部门信息沟通和数据共享，组织召开了九部门打击欺诈骗保联席会议两次，聘请10名社会监督员强化基金监管工作。

（三）精心组织，推动专项治理

1、锁定目标对象，开展“三假”查处。一是对经办机构异地手工报销资料按照不低于10%的比例进行随机复核，对票据真实性和病情真实性进行重点核查；二是对多次重复住院的特殊人群既往病历和在院病人现行病历进行核查；三是对辖区内定点医疗机构自查阳性问题逐一对照印证资料进行核验；四是对辖区内定点医疗机构阴性问题，通过现场抽审医疗机构病历、核查药品、耗材进销存以及住院病人核验等方式进行检查。

2、严格协议管理，强化年度考核。按照年度考核要求，一是针对各定点医药机构，从基础管理、医保监管、进销存管理、执行协议情况、费用审核、异地就医联网结算、信息管理、药品采集等指标执行情况进行检查考核；二是针对定点药店和诊所，现场查看基础管理和信息管理等情况，并委托第三方机构对定点药店和诊所的药品、耗材“进、销、存”进行检查考核。

3、加强日常监管，保持常态化治理。根据专项治理工作安排，按照“零容忍、出重拳、严打击”的要求，持续推进医保领域专项治理的常态化开展，对全区16家定点医疗机构和21家诊所、药店89家进行全覆盖的检查，

二、存在问题

（一）基层医疗机构诊疗行为不规范。辖区内个别医疗机构对专项治理工作重视不够，各项规范亟待进一步加强。自查自纠流于形式，问题自查不到位，对医保政策掌握不透彻，病历书写和医疗质量管理规范有待提高等都存在较多问题。

（二）部分人群重复住院率高。重点人群（特殊困难群体）重复住院率高，如：我区五保户李某某从2021年1月到11月重复住院合计23次、五保户陈某某2021年1月到11月重复住院合计20次。从这两个事例可以看出来，可能存在医疗机构对于特殊困难群体住院指征把握不严的现象。

（三）医保基金监管力量不足。一是医保基金监管线索来源单一。处理问题大多是上级转办，没有直接举报线索，反映出社会监督力量还比较欠缺；二是智能监审能力较弱。医保系统信息化水平较低、大数据监管能力有待提高，对住院信息异常的参保人不能自动识别；三是监管力量严重不足。医保经办机构监管人员非常少，异地实地稽核不能做到全覆盖。

三、下一步工作打算

（一）进一步加大“三假”打击力度。多举措推进基金专项治理，联合卫健、民政加大对特殊人群的监管力度，定期通报重点人群住院率。严查欺诈骗保行为，筑牢基金安全防线，确保基金安全、高效、合理使用，持续紧盯定点医药机构违约行为的整改落实情况，全方位维护医保基金安全。

（二）进一步落实基金约谈预警机制。持续落实定点医疗机构约谈和预警机制，有效遏制定点医疗机构费用不合理增长，通过日常监督、抽查复查、投诉举报等多种手段，实现对医保基金的全方位监管，确保基金安全。继续加强部门之间的沟通协调，利用打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议互通信息，加大对定点医药机构违规违法行为处罚力度，强化医保基金监督管理。

（三）进一步规范医疗机构管理。加强对辖区内医疗机构相关人员的培训，包括医保协议、医保相关政策、药品耗材购销存台账建立、医疗文书、医药价格、医保编码对码等内容的培训，进一步规范定点医疗机构的医保管理。（张伟平）

编辑：孔云

责任编辑：王垚秋